令和4年4月│様式集(施設基準 等)

様式集では、施設基準の届出用紙等を一部掲載しています。
このページに掲載していない施設基準の届出様式は、地方厚生局から入手できます。どの地方厚生局からでも同じ様式が入手できます。

北海道厚生局 東北厚生局 関東信越厚生局 東海北陸厚生局 近畿厚生局 中国四国厚生局 四国厚生支局 九州厚生局

・地方厚生局の管轄地域はこちらからご確認ください。(厚生局サイトにジャンプします)
・自院の施設基準の届出情報を確認したい場合は、こちらに掲載ページまとめていますのでご確認ください(MICサポート情報サイトにジャンプします)

施設基準による加算点数等を令和4年4月1日から算定するためには、令和4年4月20日(水曜日)(必着)までに、届出を行う保険医療機関等の所在地を管轄する地方厚生(支)局へ届出が必要となります。
(出典:厚労省「令和4年度診療報酬改定の概要 経過措置・届出について」より)
施設基準の届出

[1] 歯科点数表の初診料の注1に規定する施設基準(歯初診)
令和5年3月31日までに、新興感染症(新型コロナ等)の研修が必要です。研修については歯科保険医協会などにお問合せください。
令和4年3月時点で「歯初診」届出済みの場合は、再届出の必要はありませんが、7月定例報告で報告書の提出が必要となります。

届出用紙
別添7
様式2の6


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[2] 電子的保健医療情報活用加算
施設基準を満たせばよく、届出を提出する必要はありません。

届出用紙
・不要


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[3] 口腔細菌定量検査(口菌検
令和4年4月改定で新設された施設基準です。

届出用紙
別添2
様式38 の5


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[4] CAD/CAM冠及びCAD/CAMインレー(歯CAD)
令和4年3月時点で「歯CAD」届出済みの場合は、再届出の必要はありません。

届出用紙
別添2
様式50の2


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[5] かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所(か強診)
令和4年3月までに「か強診」届出済みの場合は、再届出の必要はありません。

届出用紙
別添2
様式17の2


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[6] 在宅療養支援歯科診療所1(歯援診1)
  在宅療養支援歯科診療所2(歯援診2)
「歯援診1」は実績要件が見直しされたため、令和5年3月31日までに再届出が必要です。

届出用紙
別添2
様式18


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[7] 外来後発医薬品使用体制加算(外後発使)
「外後発使」は実績要件が見直しされたため、再届出が必要です。令和4年4月1日より加算するためには、令和4年4月20日(必着)までに届出が必要となります。

届出用紙
別添2
様式38の3


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検討委員会概要の見本はこちらからご確認ください。

[8] 手術用顕微鏡加算(手顕微加)

届出用紙
別添2
様式49の8


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[9] 歯科診療特別対応連携加算(歯特連)
「歯特連」は施設基準が改定されたため、引き続き加算するためには再届出が必要です。令和4年4月1日より加算するためには、令和4年4月20日(必着)までに届出が必要となります。

届出用紙
別添7
様式4の2


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関連FAQ
⇒ [FAQ13] 新たに施設基準の届出をして受理された場合の設定手順を教えてほしい。
⇒ [FAQ12] 施設基準の届出書類に記載する算定回数などの集計をおこないたい。
⇒ [FAQ11] 施設基準を取り下げた場合の設定手順を教えてほしい。
⇒ [FAQ5] 歯初診の施設基準に「新興感染症」の研修が追加されたと聞いたが再届出が必要か?(初再診料に関する届出)
⇒ [FAQ2] 再提出が必要な施設基準の届出があると聞いたが、どれか?