様式集では、施設基準の届出用紙等を一部掲載しています。
このページに掲載していない施設基準の届出様式は、地方厚生局から入手できます。どの地方厚生局からでも同じ様式が入手できます。
| 北海道厚生局 | 東北厚生局 | 関東信越厚生局 | 東海北陸厚生局 | 近畿厚生局 | 中国四国厚生局 | 四国厚生支局 | 九州厚生局 |
・地方厚生局の管轄地域はこちらからご確認ください。（厚生局サイトにジャンプします）
・自院の施設基準の届出情報を確認したい場合は、こちらに掲載ページまとめていますのでご確認ください（MICサポート情報サイトにジャンプします）
施設基準の届出
[1] 医療情報・システム基盤整備体制充実加算の施設基準に係る届出書
施設基準を満たせば届出を提出する必要はありません。
ただし、本施設基準の「オンライン請求行っていること」だけ満たしていない場合は「令和5年12月以内にオンライン請求を開始する届出（届出用紙 様式2の5）」を提出することで、オンライン請求しているとみなされます。
◆届出用紙
⇒ 施設基準を満たしている場合は不要
◆みなしオンライン請求の届出
⇒ 様式2の5
（R5/3/1から届出可能。R5/4/1から算定する場合には届出期限はR5/3/31とされています）
院内掲示サンプル
| ＜ 医薬品の供給不足について 患者さん説明ポスター（外後発使）＞ 出典元：後発医薬品（ジェネリック医薬品）について(熊本県庁) |  患者さん説明ポスター (アイコンをクリックしてください) |
| ＜ 後発医薬品（ジェネリック医薬品）に関する基本的なこと（一般名処方加算）＞ 出典元：後発医薬品（ジェネリック医薬品）に関する基本的なこと～一般の皆様への広報資料～ | 患者さん説明ポスター (アイコンをクリックしてください) |
問診票サンプル（医療情報・システム基盤整備体制充実加算）
＜ 問診票別紙 ＞ | 問診票別紙 （令和5年4月～12月） | 問診票別紙 （令和6年1月～） |
＜ 同意書 ＞ | 同意書 （令和5年4月～12月） | 同意書 （令和6年1月～） |