様式集では、施設基準の届出用紙等を一部掲載しています。
このページに掲載していない施設基準の届出様式は、地方厚生局から入手できます。どの地方厚生局からでも同じ様式が入手できます。
| 北海道厚生局 | 東北厚生局 | 関東信越厚生局 | 東海北陸厚生局 | 近畿厚生局 | 中国四国厚生局 | 四国厚生支局 | 九州厚生局 |
・地方厚生局の管轄地域はこちらからご確認ください。（厚生局サイトにジャンプします）
・自院の施設基準の届出情報を確認したい場合は、こちらに掲載ページまとめていますのでご確認ください（MICサポート情報サイトにジャンプします）
問診票サンプル
| ＜ 問診票別紙 ＞ 別紙様式5の問診項目がない既存の問診票をそのままお使いの場合に、 問診票の別紙としてご利用いただくためのフォーム（見本）です。 このフォーム単独で、初診時の標準的な問診票としてお使いいただくことはできません。 |  アイコンをクリックしてください |
＜ 同意書 ＞ | アイコンをクリックしてください |
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