令和4年4月│様式集（施設基準等）

様式集では、施設基準の届出用紙等を一部掲載しています。
このページに掲載していない施設基準の届出様式は、地方厚生局から入手できます。どの地方厚生局からでも同じ様式が入手できます。

施設基準による加算点数等を令和４年４月１日から算定するためには、令和４年４月20日（水曜日）（必着）までに、届出を行う保険医療機関等の所在地を管轄する地方厚生（支）局へ届出が必要となります。
(出典：厚労省「令和４年度診療報酬改定の概要　経過措置・届出について」より)

施設基準の届出

[1] 歯科点数表の初診料の注１に規定する施設基準（歯初診）
令和5年3月31日までに、新興感染症(新型コロナ等)の研修が必要です。研修については歯科保険医協会などにお問合せください。
令和4年3月時点で｢歯初診｣届出済みの場合は、再届出の必要はありませんが、7月定例報告で報告書の提出が必要となります。

届出用紙
・別添7
・様式2の6

[2] 電子的保健医療情報活用加算
施設基準を満たせばよく、届出を提出する必要はありません。

届出用紙
・不要

[3] 口腔細菌定量検査（口菌検）
令和4年4月改定で新設された施設基準です。

届出用紙
・別添2
・様式38 の5

[4] ＣＡＤ／ＣＡＭ冠及びＣＡＤ／ＣＡＭインレー（歯CAD）
令和4年3月時点で｢歯CAD｣届出済みの場合は、再届出の必要はありません。

届出用紙
・別添2
・様式50の2

[5] かかりつけ歯科医機能強化型歯科診療所（か強診）
令和4年3月までに｢か強診｣届出済みの場合は、再届出の必要はありません。

届出用紙
・別添2
・様式17の2

[6] 在宅療養支援歯科診療所１（歯援診１）
　　在宅療養支援歯科診療所２（歯援診２）
｢歯援診1｣は実績要件が見直しされたため、令和5年3月31日までに再届出が必要です。

届出用紙
・別添2
・様式18

[7] 外来後発医薬品使用体制加算（外後発使）
｢外後発使｣は実績要件が見直しされたため、再届出が必要です。令和4年4月1日より加算するためには、令和4年4月20日（必着）までに届出が必要となります。

届出用紙
・別添2
・様式38の3

検討委員会概要の見本はこちらからご確認ください。

[8] 手術用顕微鏡加算（手顕微加）

届出用紙
・別添2
・様式49の8

[9] 歯科診療特別対応連携加算（歯特連）
｢歯特連｣は施設基準が改定されたため、引き続き加算するためには再届出が必要です。令和4年4月1日より加算するためには、令和4年4月20日（必着）までに届出が必要となります。

届出用紙
・別添7
・様式4の2